【全省医保经办系统“为民办实事”典型案例】
“医保专员”制度推动医保经办与就医服务有机融合
天水市医疗保障服务中心
习近平总书记指出：“民之所忧，我必念之；民之所盼，我必行之”。今年以来，天水市医疗保障服务中心以学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育“办实事解民忧”实践活动为抓手，结合市、县、乡、村四级医保经办服务体系和城区“医保15分钟圈”建设，推动在天水市第一人民医院率先探索建立“医保专员”制度，着力为参保患者提供全方位的医保政策宣传咨询、投诉举报受理，利用医疗机构优势现场办理医保高频事项，努力架好医保、医疗、患者之间的“连心桥”，切实提高医保服务便捷化水平。
一、工作背景
天水市现辖两区五县，乡镇113个、街道办事处10个；行政村2492个、社区133个；截至2023年10月底，全市基本医疗保险参保316.47万人，定点医药机构3688家（含2522家村卫生室），现有医保经办工作人员189名，服务对象多、工作量大面宽，经办力量不足与群众日益增长的高质量医保经办服务需求之间矛盾十分突出。参保人员和家属在定点医疗机构非常集中，在就医过程可能需要办理转诊、备案、查询、密码修改、共济账户绑定、报销政策咨询等医保服务事项。如何为参保患者在就医过程中零距离提供心贴心的医保服务，成为全市医保人亟需思考和解决的一个难点。创新建立“医保专员”制度，推进医保服务与医疗服务深度融合，让医保经办服务进入了就医全过程，将医保政策送到了病人床头，真正打通了医保服务患者的最后一百米，进一步提升了参保群众的获得感、幸福感、安全感。
“我们来住院，医生对医保宣传很到位，我们现在出院结账对账单都一目了然，清清楚楚地，少走了很多弯路。”近日，来自武山县的王女士，在天水市第一人民医院体验了一次“医保专员”制度所带来的便捷。
在新晋“医保专员”贠嘉维医生陪同下，当我们见到王女士时，她略显紧张。但当谈起“医保专员”时，脸上写满了满意。“在入院的时候，主治医生就给我介绍住院期间，哪些是自付费用，哪些是不需要花什么钱，让我明明白白花钱”，短短话语体现出了她对这项工作的认可与信任。
“医保专员”，不仅要承担常态的接诊和查房等工作，还要把医保服务融合到工作中，向患者宣传医保政策，帮助他们办理入院、转院转诊、慢性病申报……。同时，医保专员制度实施，创新了服务模式，“实打实、心贴心、面对面”的服务，真正实现了便民利民。
二、主要做法
（一）探索医保专员制度，促进医保医疗服务“大融合”。坚持制度优先、激励并重的原则，积极推动在市第一人民医院建立了“医保专员”制度，有效探索出了一条促进医保服务与医疗服务深度融合发展的新路子。从全院选拔热爱医保管理、工作细致认真、责任心强的医护人员兼职医保专员，负责所在科室（或本领域）医保工作日常事务，做好医保政策宣传咨询，贯彻落实医疗医保政策，维护医患双方合法利益，保障医保制度的规范、顺利实施。医保专员实行聘任制和晋升制，设置三个等级，待遇依据岗位级别赋予差异化绩效分配系数，切实调动“人人参与、科科支持”医保服务的积极性。医保专员制度的实施，有效提高了医院的医保精细化管理水平，切实减轻了临床医保管理压力，为持续强化基层站点服务能力提供了坚实保障。
（二）强化全员业务培训，培养精通医保服务“明白人”。医保公共服务涉及到的政策千头万绪，知识性、专业性都很强。医保经办机构协同医院开展“医保知识讲堂”活动，开展送培训上门服务，深入宣讲医保知识，持续抓好全员培训，努力发展更多精通医保业务、熟悉医保政策的医保“明白人”“身边人”。在此基础上，建立“导医+窗口+医护+医保专员”的四级工作队伍，实现全院医保宣传服务全覆盖，为参保患者随时随地提供政策咨询、流程指导，让群众在就医过程中就能问明事、解难事、办成事，切实发挥了服务站点人员“三员（医保政策宣传员、费用报销服务员和排忧解难联络员）”的重要作用。
（三）推动服务窗口前移，开启快捷高效便民“新模式”。将信息化作为提升服务水平的基础性工作，高水平投入、高标准谋划，依托医疗保障信息平台，以确保顺畅结算为前提，以提升便捷水平为关键，全力加快医保信息化建设。截至目前，已开通医保移动支付和医保综合服务终端“扫脸”结算，全面实现医保电子凭证在挂号、问诊、取药、取报告及诊间支付等环节的全流程应用。将出院结算窗口前移至住院病区，把窗口服务功能“搬进”病房，让数据多“跑路”，让群众少“跑腿”，持续改善了患者的就医体验。下沉医保高频服务事项，通过“导医+窗口+医护+医保专员”医保服务队伍，协助患者随时随地办理备案、查询、政策咨询、共济账户绑定、医保电子凭证激活，以及在窗口办理社保卡密码修改、门诊慢特病申报等业务事项。对个别单例患者临时需要使用的医院无储备药品耗材，进行临时紧急采购并纳入医保结算，有效解决了“外购”药品耗材医保结算繁琐的问题。
（四）突出医保政策宣传，实现服务参保群众“零距离”。把宣传作为服务群众的“纽带”和医保医疗服务融合的突破口，充分发挥医院与参保人员联系紧密的突出优势，开辟政策宣传新阵地，建立政策宣传新通道，直接把医保政策宣传落实到参保群众看病就医的第一线。在门诊大厅、结算窗口、住院病区，摆放、张贴、显示屏滚动播放各类医保宣传内容，公示报销政策、就医流程、医保服务事项、常规医疗服务项目及医用耗材价格等，让群众随时随地接受医保宣传、了解医保政策。将医保宣传纳入患者出入院宣教的重要内容，根据患者参保类型、疾病病种等实际情况，“订单式”“个性化”开展待遇政策宣讲、费用结算情况解释，及时收集、反馈、处置群众关心关注的医保相关问题，让群众明明白白就医、清清楚楚结算。
（五）开展服务等级评价，促进医保服务水平“稳提升”。以医保服务质量等级评价工作为抓手，积极构建以参保患者为中心、公平高效的医保服务体系。参保患者通过扫描科室/病区二维码，从医保合规预警、医保服务反馈及开放性问题挖掘3个维度，主观感受、医保结算、医保医师、医技服务等43项指标，对医院的医保服务质量进行客观的评价，真实反映就医时对医保服务及就医流程的体验感和满意度。在工作过程中，积极引导医院在广泛宣传动员上下功夫、在患者评价环节上下功夫、在强化结果应用上下功夫，通过对采集到的评价数据进行定性、定量分析，有针对性地进行整改。自2023年7月份开展此项工作以来，市第一人民医院共回收监测评价数据7209条，整改问题105条，有力地促进了医保服务质效不断提高和医院高质量发展。
三、工作成效
一是促进了经办事项下沉。“医保专员”制度通过积极探索管理与激励有机结合的工作机制，引导临床科室主动参与医保服务、促进医保医疗服务深度融合，有效改变了原来定点医疗机构医保管理和医保服务由医保科室“单打独斗”的传统局面，实现了医保服务由“医保部门要求做”向“医疗机构主动做”的转变，在做实经办延伸站点服务、有效落实下沉事项上发挥了有力的机制保障作用。
二是提升了医保服务质效。“医保专员”制度的核心是“全员参与”，着力把医保服务体系建设的目标转化为全体医务人员的内生动力，让参保患者从入院、就诊、出院的每一个环节都能感受到医保服务的存在。通过“面对面”“心贴心”的服务，实现了医保高频事项与看病就医同步进行、一站式办理，切实提升医保公共服务的便捷性和体验感，有效缓解了群众“跑腿”负担和医保经办机构压力。
三是起到了示范带动作用。“医保专员”制度通过绩效管理的“小切口”推动了医保服务理念的“大转变”，可操作性强，易于推广复制。在支付方式改革全覆盖的大背景下，医院可以通过建立“医保专员”制度进一步促进精细化管理水平提升，进而取得切分医保基金总额“蛋糕”的竞争优势。因此，各级定点医疗机构复制推广的积极性和主动性强，是促进全市医保公共服务延伸全覆盖的一个有力抓手和载体。
党的二十大对增进民生福祉，提高人民生活品质提出了更高的要求，天水医保将持续以人民健康为中心，以群众需求为导向，着力在转变服务理念、创新服务方式、推进服务下沉上狠下功夫，着力为人民群众提供更加舒心、省心、贴心、暖心的“四心”医疗保障服务。
